Loi santé : Lutter contre les déserts médicaux

Pour répondre à l'inégalité d'accès aux soins, le projet de loi sur la santé conforte les hôpitaux de proximité et milite pour une meilleure coordination entre professionnels. La réponse est-elle adaptée à l'attente des élus locaux ?


Ce projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé va-t-il répondre aux attentes des élus locaux qui, depuis des années, dénoncent une santé à plusieurs vitesses ? Derrière l'expression « désert médical » se déclinent à la fois un nombre insuffisant de médecins et autres professions médicales et un accès réduit aux services actifs des établissements hospitaliers. Dans une étude de mars 2017, la direction des statistiques du ministère de la Santé estime que les déserts médicaux concernent environ 9 000 communes « sous-denses » en médecins généralistes et correspondent à 8 % de la population, soit environ 5,3 millions d'habitants. Dans ces territoires, le nombre de consultations par habitant est inférieur à 2,5 par an. Quant aux difficultés d'accès aux services d'urgence, elles concernent 6 % de la population. La loi affiche donc son intention : renforcer l'accès aux soins. Principale mesure, les hôpitaux de proximité.
 

La labellisation des hôpitaux de proximité

Le gouvernement va prendre par voie d'ordonnance « des mesures visant à redéfinir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité ». Le ministère de la Santé prévoit la labellisation de 500 à 600 hôpitaux de proximité d'ici à 2022. Les élus locaux, forts de leurs expériences de terrain à travers le constat de nombreuses fermetures de services actifs, s'interrogent sur cette nouvelle labellisation. « Si le fait de labelliser l'hôpital de Lure signifie renforcer les urgences, préserver les deux SMUR [ndlr : une fusion du SMUR de Lure et de celui de Luxeuil est à l'étude] et les services d'analyse comme le laboratoire et la radiologie, alors pourquoi pas ? » lance le maire de Lure, Éric Houlley.
Mais la question des urgences est fondamentale. « Il faudrait les ouvrir 24 h sur 24. Elles jouent aujourd'hui un rôle essentiel en accueillant les patients qui n'ont pas accès à la médecine de ville. » Pour ce maire, malgré la création d'un pôle de santé qui réunit des praticiens libéraux et salariés, la question principale demeure celle de la démographie médicale.

Une position partagée par le maire de Saint-Hilaire-du-Harcouët (Manche, 6 120 habitants), Gilbert Badiou : « Les médecins libéraux restent sur notre commune parce que nous avons l'hôpital de proximité et des services actifs comme les urgences et le SMUR. Donc, si on ferme les urgences ou le SMUR, on perd aussi les médecins. »

Un label pour les hôpitaux de proximité
Les premiers « hôpitaux de proximité » seront labellisés en 2020. Ces établissements assureront exclusivement les missions hospitalières suivantes :
  • activités de médecine polyvalente ;
  • soins aux personnes âgées ;
  • soins de suite et de réadaptation ;
  • suivi des maladies chroniques les plus fréquentes ;
  • consultations avancées de spécialités médicales et chirurgicales avec le support des établissements voisins ;
  • plateaux techniques ouverts aux professionnels de santé de ville (imagerie, biologie et explorations) ou accès organisé avec les établissements voisins ;
  • équipes mobiles de soins ;
  • équipements de télémédecine.

Des mesures palliatives

Alors que les médias locaux illustrent régulièrement les difficultés des petites villes à attirer des médecins et tandis que de nouvelles banderoles « recherche médecin » sont accrochées aux entrées de villages, le projet de loi prévoit, comme autre mesure phare, la suppression du numerus clausus, c'est-à-dire de la limitation fixée chaque année du nombre d'étudiants en médecine. Une mesure qualifiée de « très positive » par Éric Houlley, « mais, ajoute-il, dont les effets se feront sentir dans une dizaine d'années ». Le texte prévoit aussi des mesures visant à décharger les médecins des tâches administratives ou à favoriser le télé-soin par les infirmières. Autant de mesures, sans doute souhaitables, mais qui ne répondent pas directement à la carence constatée sur certains territoires : « Le vrai problème, c'est le volume des médecins qui sortent des écoles : ils sont bien trop peu nombreux », estime Serge Andrieu, le maire de Carpentras (Vaucluse, 28 554 habitants).

Certaines dispositions sont toutefois censées favoriser l'installation des médecins dans les petites communes. Ainsi, le dispositif de médecin adjoint, qui permet à un interne d'assister un médecin en cas d'afflux saisonnier dans les zones touristiques, sera étendu aux zones en manque de médecins. Les modalités de recrutement des praticiens à diplôme étranger hors Union européenne devraient également faciliter leur accès au système de soins français. À l'instar des maisons de santé, les professionnels sont surtout appelés à coordonner et à mutualiser leurs activités dans le cadre de Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). L'inscription des professionnels dans cette démarche deviendra même rapidement une condition pour bénéficier de certains appuis et de financements de l'État ainsi que de l'assurance maladie.

Carpentras offre un « service de conciergerie » aux médecins
« À Carpentras, nous avons 17 médecins généralistes pour 30 000 habitants. Compte tenu d'une dizaine de départs à la retraite, nous avons dû mettre en place une stratégie particulière pour favoriser l'installation de nouveaux praticiens. » Pour le maire de la ville, Serge Andrieu, la première action a consisté à attirer les internes en formation à la faculté de médecine d'Aix-en-Provence. Deux étudiants sont hébergés gratuitement et font leur internat durant six mois en médecine générale au sein de la maison de santé. Mais « les îlots de formation sont définis par l'université qui privilégie les CHU ; nous avons bien failli cette année ne pas être sur la liste », ajoute le maire. Par ailleurs, la commune propose un accompagnement spécifique à tout nouveau médecin qui vient s'installer : un « service de conciergerie » qui va de l'aide à trouver un emploi pour le conjoint à une place pour la scolarisation d'un enfant handicapé. Grâce à ce service, un nouveau médecin s'est installé. Reste que, malgré les efforts de la ville centre et de sa communauté d'agglomération, la situation des villages alentour demeure bien plus problématique.
 

Et pourquoi ne pas réguler les installations ?

« Dans certains pays, des périodes obligatoires dans certaines régions sont demandées aux jeunes médecins. En France, on considère que l'internat joue ce rôle », expose Serge Andrieu. Éric Houlley va plus loin : « On ne pourra pas continuer à protéger la liberté d'installation. On se dirige vers une situation de danger sanitaire. C'est une position qui n'est plus tenable : il faut réguler l'installation des médecins et conditionner le conventionnement, pour imposer d'exercer durant trois ans dans un territoire déficitaire. » Le projet de loi sur la santé ne présente aucune avancée sur ce sujet : il prévoit seulement la possibilité pour les médecins de continuer à percevoir les aides financières liées à leur installation. Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, les Agences régionales de santé (ARS) déclinent une aide de 50 000 euros sur 3 ans pour l'installation d'un médecin. Pour l'Association des petites villes de France, il faut aller plus loin : « La démultiplication de ces aides directes ou indirectes coûte extrêmement cher au contribuable et profite souvent à des médecins déjà installés, parfois dans la commune voisine. Il faut lancer l'expérimentation d'un mécanisme de régulation, en s'inspirant du modèle de conventionnement sélectif applicable à l'installation des infirmiers libéraux. » 


Clémence Villedieu
 
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Mai 2019
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